Заведующему
МБДОУ детский сад 128  «Алые паруса» г. Брянска 
И.Н. Прокопенко 
от________________________________________      
	_________________________________________
                                      (указать полностью Ф.И.О. законного представителя ребенка)
проживающей по адресу: ______________
____________________________________
зарегистрированный:__________________
____________________________________
контактные телефон__________________
от________________________________________      
	_________________________________________
                                      (указать полностью Ф.И.О. законного представителя ребенка)
проживающей по адресу: ______________
____________________________________
зарегистрированный:__________________
____________________________________
контактный телефон:__________________

ЗАЯВЛЕНИЕ 
о приеме в образовательное учреждение
Прошу зачислить нашего (моего) ребенка, 
Ф.И.О. ребенка  _____________________________________________________________________________

Дата и место рождения ребенка: _______________________________________________________________
проживающего по адресу: __________________________________________________________________
зарегистрированного по адресу: _______________________________________________________________
на обучение по образовательной программе дошкольного образования в группу общеразвивающей направленности____________________________________________________________________. Язык образования –  ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________. 
С уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, образовательными программами, учебно-программной документацией, локальными нормативными актами и иными документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся МБДОУ детский сад № 128 г. Брянска, ознакомлен(а).

«	»	
                (дата)                              
20     года 	   /______________________________/
                                                   (подпись)                                                          (расшифровка)
«	»	
                (дата)                              
20     года 	   /______________________________/
                                                   (подпись)                                                          (расшифровка)

Даю согласие МБДОУ детский сад № 128 г. Брянска, зарегистрированному по адресу: г. Брянск, ул. Медведева, д. 67, ИНН 3232016006, ОГРН 1023201065194, на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, _____________________________________________________________________________________
                                                        (Ф.И.О., дата рождения ребенка)
 в объеме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, в целях обеспечения соблюдения требований Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов сферы образования на срок действия договора об образовании по образовательным программам дошкольного образования.

«	»	
                (дата)                              
20     года 	   /______________________________/
                                                   (подпись)                                                          (расшифровка)
«	»	
                (дата)                              
20     года 	   /______________________________/
                                                   (подпись)                                                          (расшифровка)

К заявлению прилагаются:
– копия свидетельства о рождении: серия, номер, выдано:___________________________________
____________________________________________________________________________________
– копия свидетельства о регистрации по месту жительства  на закрепленной территории, выдано:
___________________________________________________________________________________________     
                                                                                      (дата место выдачи)
- копии паспортов родителей –__________________________________________________________ 
– медицинское заключение, выдано: _________________________________________________________
«	»	
                (дата)                              
20     года 	   /______________________________/
                                                   (подпись)                                                          (расшифровка)

«	»	
                (дата)                              
20     года 	   /______________________________/
                                                   (подпись)                                                          (расшифровка)

Дополнительно прилагаются следующие документы (копии):
____________________________________________________________________________________________

1.	Страховой медицинский полис ребенка.
2.	СНИЛС ребенка.
3.	______________________________________________________________________________________
4.	______________________________________________________________________________________
5.	______________________________________________________________________________________

«	»	
                (дата)                              
20     года 	   /______________________________/
                                                   (подпись)                                                          (расшифровка)
«	»	
                (дата)                              
20     года 	   /______________________________/
                                                   (подпись)                                                          (расшифровка)

Данные о родителях (законных представителях) ребенка ___________________________________________________________________________________:

Мать- _____________________________________________________________________________
Место работы-_______________________________________________________________________

Контактные данные___________________________________________________________________

Отец _____________________________________________________________________________
Место работы-_______________________________________________________________________

Контактные данные___________________________________________________________________

РАСПИСКА
о получении следующих документов
от родителя (законных представителей)
ребенка_______________________________________________________________________
– копия свидетельства о рождении: серия, номер, выдано:___________________________________
____________________________________________________________________________________
– копия свидетельства о регистрации по месту жительства  на закрепленной территории, выдано:
___________________________________________________________________________________________     
                                                                                      (дата место выдачи)
– медицинское заключение, выдано: _________________________________________________________
-- копии паспортов родителей _ 

Подпись родителя (законного представителя)